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數(shù)據(jù)孤島一直是商業(yè)健康險(xiǎn)主要痛點(diǎn)之一。目前，商業(yè)健康險(xiǎn)信息與醫(yī)保信息共享正在醞釀中。

(資料圖片)

近日，國(guó)家醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司就《國(guó)家金融監(jiān)督管理總局與國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（下稱意見稿）向各地醫(yī)保局征求意見。目前已經(jīng)完成了意見征集。

根據(jù)意見稿，未來(lái)兩者或在六大領(lǐng)域開展合作，包括歷史數(shù)據(jù)分析、藥品等錄、投保理賠情況信息共享等多個(gè)方面。此舉不僅有利于進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障功能，有力推動(dòng)醫(yī)保和商保在保障范圍和保障水平等方面的有效銜接，還將在控費(fèi)提效、助力社會(huì)信用體系建設(shè)等方面發(fā)揮作用。

分步建成信息共享機(jī)制

意見稿顯示，金融監(jiān)管總局和醫(yī)保局本著協(xié)同高效、互聯(lián)互通、有效利用、保障安全的原則，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，共同推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享。

根據(jù)意見稿，在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險(xiǎn)業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務(wù)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控和信息化建設(shè)等方面實(shí)現(xiàn)合作共贏，滿足人民群眾多樣化差異化的健康保障需求，提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

對(duì)于合作方式，意見稿擬定，在遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險(xiǎn)公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)保部門和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場(chǎng)景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)和國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，通過(guò)總對(duì)總對(duì)接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

合作方向涉及六大領(lǐng)域

在具體合作領(lǐng)域方面，意見稿提出了六大合作領(lǐng)域，例如：

通過(guò)大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測(cè)分析，提升保險(xiǎn)公司承辦（經(jīng)辦）服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計(jì)保障方案，保證政策有效落地實(shí)施。

通過(guò)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障范圍和保障水平等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接。

通過(guò)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)針對(duì)特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個(gè)性化的健康保障需求。

通過(guò)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)提高理賠處理時(shí)效，為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)，提升人民群眾的獲得感。

數(shù)據(jù)信息共享對(duì)于醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的提質(zhì)增效意義均非常重大。東吳證券此前研報(bào)分析認(rèn)為，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開加速推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司融入醫(yī)保體系鏈，有望賦能業(yè)務(wù)從產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、承保核保、核賠風(fēng)控和醫(yī)療支持全鏈條價(jià)值提升。

責(zé)編：萬(wàn)健祎

校對(duì)：趙燕

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